王晔飞医生的科普号

本来这不是一个问题，但是因为网上一些论调混淆了视听，给不少患者造成了困扰，有些大夫说“腹腔镜是腹壁微创，肚子里面巨创”、“腹腔镜手术做不干净”。 如果说30年前讨论这个问题，也许是有道理，因为那个时候内镜手术刚刚进入中国，会做腹腔镜的医生凤毛麟角的，一般的妇科手术都是通过开腹手术完成的，很多老医生对于新鲜的东西总是抱有质疑的态度，那个时候经常提到的问题是“腹腔镜做得干净吗？”、“腹腔镜手术取标本怎么办？”、“腹腔镜手术肚子上伤口小，但是里面伤口大！”。 但是多年过去了以后，因为腹腔镜手术微创和病人快速的恢复，使得腹腔镜手术在妇科领域逐渐得到了普及，越来越多的医生开始学习和掌握腹腔镜手术，妇科良性疾病中，腹腔镜、宫腔镜和阴式手术这些微创的手术方式几乎可以占到了90%以上，病人也开始受益，到了今天，再问医生，腹腔镜好还是开腹好，几乎声音是一致的，凡是可以微创手术的尽可能微创，微创不合适了再考虑开腹。 腹腔镜手术的优点有如下： 1.腹部伤口小：一般的腹腔镜手术是在腹壁上做3~4个0.3~1.5cm的切口，医生们通过长长的臂来进行手术操作，相对于开腹手术动辄10多厘米的手术伤口，疤痕小得多；现在腹腔镜手术甚至可以做单孔腹腔镜手术，伤口完全隐藏在肚脐里面，腹壁就看不见伤口了，穿比基尼完全没有问题。 2.疼痛轻：一般腹腔镜手术术后没有必要使用止痛药，疼痛比较轻微，如果用VAS（视觉评分法，用0-10分表示疼痛的级别，0分是不痛，10分是这辈子经历过的难以忍受的疼痛）评分，一般也就是在2-3分的程度，但是开腹手术相对来说，疼痛程度就要重得多了，一般情况下VAS评分要达到8-10分。以前我们常规开腹手术的时候，夜班医生值班最经常需要处理的医嘱就是开止痛针的医嘱，现在腹腔镜手术这些就要少得多了。 3.恢复快：相对于开腹手术，腹腔镜手术我们有不少病人术后当天就下地的，但是开腹手术第2天下地都比较困难；腹腔镜手术一般术后2周就可以恢复工作了，但是开腹手术通常恢复到正常工作的时间要达4~6周。 这不是我一家之言，最有价值的结论是来自于大规模的临床研究的结果，我们来看看有几个有意思的结果（以下结果表达的方式比较学术化，这些是大样本随机对照研究之后得到的结果，OR或者RR=1说明没有区别，但是用95%可信区间来标识，若是95%可信区间横跨1说明统计学没有差异，若是均大于1说明是正向影响，均小于1是负性影响）。 1.12个随机对照研究769例患者的研究提示，对比腹腔镜和开腹手术治疗卵巢良性肿瘤，腹腔镜手术手术并发症（包括发热、术中损伤）机会更低（OR 0.3, 95%可信区间 CI 0.2 ~0.5），术后疼痛更轻（VAS 评分 WMD -2.4, 95%CI可信区间-2.7 to -2.0），术后2天无痛（OR 7.42, 95%CI可信区间4.86 to 11.33），住院时间更短（ WMD -2.88, 95% CI -3.1 to -2.7）。 2.9个随机对照研究808例病人，对比腹腔镜和开腹手术剔除子宫肌瘤上，腹腔镜手术疼痛更轻（术后6小时VAS差异：MD -2.40, 95% CI-2.88 to -1.92；术后2天差异MD -1.90, 95% CI -2.80 to -1.00），腹腔镜手术发热的比例较开腹低50%（OR 0.44, 95% CI 0.26 to 0.77, I2 = 0%）。 3.腹腔镜手术和开腹手术比较在胆囊切除术上，腹腔镜手术发生伤口感染的机会更低（RR相对风险： 0.21; 95%CI可信区间, 0.07-0.65) ），切口疝发生的机会更低（RR相对风险：0.11， 95% CI, 0.03-0.35）。 4.8个研究3644例对比腹腔镜和开腹手术在治疗子宫内膜癌方面，两者在疾病生存率和复发率上没有差别 （总体生存率 HR = 1.14, 95%CI可信区间: 0.62 - 2.10，复发率 HR = 1.13, 95% CI: 0.90 - 1.42），术中并发症的情况相当，腹腔镜组失血更少（平均失血量106.82 mL, 95% CI: -141.59 to -72.06），术后不良反应腹腔镜组发生率更低（RR = 0.58, 95%CI: 0.37 to 0.91）。 上述文字是给医生和研究者来看的，换一句通俗的话给大家解释就是腹腔镜手术在方方面面优于开腹手术。 腹腔镜手术是否就没有什么缺点呢？有，主要的缺点是在于对医生的技术要求比较高，开腹手术都是医生手直接拿着钳子、剪刀去做操作，看见出血的地方可以用手拿着纱布去压，通过手指的触觉可以感知器官里面的病灶，那么相对来说，腹腔镜手术没有开腹手术这些优点。 拿着30~40cm长的钳子，从一个小孔伸到肚子里面去操作，那么相对来说操作的难度会大幅度提高，尤其是缝合类的操作，医生必须要经过大量的训练才能完成缝合类的操作，达到和开腹手术相当的程度，但是技术是可以学习的，只要你有心有意愿，通过一段时间的训练就可以掌握这些腹腔镜有难度操作的操作技术。 一般来说，只有有腹腔镜5年左右经验的医生，腹腔镜下缝合操作应该都不是什么特别大的问题了，在有经验的术者那，腹腔镜手术的缝合完全可以达到和开腹手术相当的效果。 同样，我们拿数据说话的话，目前的随机对照研究并没有发现腹腔镜子宫肌瘤的手术比开腹手术更差。 当然，我个人觉得是和术者的经验非常有关系，若是初学者，缝合往往比较困难，若是缝合修补不好，术后出现问题的机会就相对多些。 腹腔镜手术缺乏开腹手术的触觉，这个不太好克服，譬如做子宫肌瘤剔除的手术，腹腔镜手术下就有可能会把小的肌瘤遗留在子宫里面，术前若是有仔细的操作或者核磁共振检查，术中必要的时候辅助阴道超声指示肌瘤，会有帮助减少遗漏的机会，但是相对于开腹手术的创伤，腹腔镜微创的优点大大盖过开腹手术的疼痛，而且即便是开腹手术剥离子宫肌瘤很干净的情况下，仍然有5年30%的复发几率，所以若是这样考虑，开腹手术的优势就不明显了。 腹腔镜手术要从一个小孔中取出比较大的标本是需要技术的，通常我们采用的一个机器粉碎器，将切下来的组织标本切成一小块一小块以后再从肚子上的切口取出，这里面有一个潜在的风险，就是若是术前没发现是恶性的，术后发现是恶性的，那么使用粉碎器以后小片的组织碎片会残留在身体里面造成种植转移，这个是不利的方面，但是若是术前发现就是恶性的疾病，大概是不会采用腹腔镜手术（现在对于子宫内膜癌、宫颈癌和早期卵巢癌，也是可以做腹腔镜手术的，但是对于需要粉碎取出肿瘤腹腔镜手术就不合适，子宫内膜癌、宫颈癌都是把子宫完整切除下来以后从阴道内把子宫取出的，所以恶性肿瘤标本污染的机会就会比较小。） 术前良性，术后发现是恶性，这样的机会并不太大，尤其是子宫肌瘤，我们从发病率来说，每6000个子宫肌瘤的病人才会遭遇到1例子宫肉瘤，对于要手术的病人，大概500例子宫肌瘤病人中才有1个是肉瘤，那么我们要预防这样的肉瘤播散的机会，要让499例病人都跟着去做开腹手术，显然是不合理的。当然若是子宫肌瘤数量太多，缝合时间过长，需要考虑放弃腹腔镜做开腹手术。 一个技术是否有生命力，绝对不是以医生的技术难度作为标准的，一个可以学习提高技术就可以让患者受益的技术就是有前途的技术，医生们就应该努力去学习和掌握，就譬如单孔腹腔镜了，疤痕完全可以隐藏起来，肚子上完全没有疤痕，因为美观深受女性患者的喜爱，但是对于医生来说，技术上会面临比普通腹腔镜手术更大的挑战，我想医生并不能因为技术难度的增加就去排斥它，只要对病人有利的我们都可以努力学习去做。那些仍然抱着开腹手术好过腹腔镜手术的医生如果不思进取将会被时代淘汰。 参考文献： 1.Reoch J1, Mottillo S, Shimony A, et al. Safety oflaparoscopic vs open bariatric surgery: a systematic review andmeta-analysis. Arch Surg. 2011 Nov;146(11):1314-22. doi:10.1001/archsurg.2011.270. 2.Bhave Chittawar P1, Franik S,Pouwer AW, Farquhar C. Minimally invasive surgical techniques versus openmyomectomy for uterine fibroids.Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct21;(10):CD004638. doi: 10.1002/14651858.CD004638.pub3. 3.Medeiros LR, Stein AT, FachelJ, Garry R, Furness S.Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumor: asystematic review and meta-analysis.Int J Gynecol Cancer. 2008May-Jun;18(3):387-99. Epub 2007 Aug 10. Review. 4.Lídia RF Medeiros, Daniela DRosa, Mary C Bozzetti et al. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovariantumour. The Cochrane Library. 5.Galaal K1, Bryant A, Fisher AD,Al-Khaduri M, Kew F, Lopes AD. Laparoscopy versus laparotomy forthe management of early stage endometrial cancer. Cochrane Database SystRev. 2012 Sep 12;(9):CD006655. doi: 10.1002/14651858.CD006655.pub2.

食道胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化病人最为严重的高致死的并发症。患者能否得到规范系统的治疗是决定预后的关键因素。在我的临床工作中，往往遇到一些患者朋友，过分依赖内镜硬化剂注射治疗，希望通过内镜治疗完全消除静脉曲张，预防再次出血，但是多数患者经过内镜治疗后，仍然反反复复出血，并且合并吞咽哽噎感等情况，花费了不少的医疗费，却自感十分无奈，甚至失去了对疾病治疗的信心。其实，现代医学发展到今天，任何一种顽疾通过多学科综合诊治，往往都能够得到满意的治疗效果。肝硬化门脉高压食道胃底曲张静脉破裂出血也不例外，这一疾病的基础在于肝硬化，只是当肝硬化发展到肝内门脉血流的通畅性受到影响和阻碍的情况下，才会发生门脉高压，继而引起食道胃底曲张静脉甚至破裂出血。因此治疗的基础人仍然在于肝硬化病情的控制和肝功能情况的稳定，比如对于乙肝后肝硬化，核苷酸类抗病毒治疗控制病毒复制，改善肝细胞炎症状态，能够有效降低门脉压力，对于预防食道静脉曲张具有积极的治疗作用，这就是所谓的一级预防措施。也就是说对于有慢性肝炎、肝纤维化的病人如何预防门脉高压食道胃底静脉曲张的发生。一旦发生了食道胃底静脉曲张，该怎么办？这可能是大家最为关注的问题，其实也不用害怕，对于内镜下轻中度食道胃底静脉曲张，其破裂出血的风险并不高，在维持基础肝病治疗的同时，应该口服心得安等控制心率和心排量的药物治疗，以降低门脉压力，但这类药物的服用必须由医生评估后规范用药，自行服药有风险，大家切记！这也就是所谓的二级预防。最为严重的是发现食道胃底静脉曲张重度，伴有红色征等预示近期随时可能出血，此时需要内镜硬化剂注射或套扎治疗，此时需要强调的是需要有经验的内镜医生评估，如果连续4次内镜治疗不能达到消除曲张静脉的目的，则内镜治疗是无效治疗，需要更换其他治疗方式，比如外科手术治疗，TIPS内支架介入治疗等。这也就是所谓的三级预防。任何一种治疗方式，并不是万能的，必须在疾病的不同阶段采用适宜的治疗方式才能取得最好的治疗效果。本文系张珂医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1．保胆取石忽视了胆囊结石的成因胆囊结石是胆囊病理和生理功能异常以及胆道功能和胆汁成分异常等多种病因相互作用的终极产物。保胆取石只是暂时消除了胆囊结石所带来的并发症如胆囊炎、胆管炎、胰腺炎风险。 2．保胆取石不符合现代外科疾病的治疗原则经过近150年实践证明，胆囊切除术是胆石病手术治疗的金标准。尽管微创手术迅猛发展，清除病灶仍然是外科疾病治疗的原则。保胆取石只取除结石遗留下胆囊病灶，有“断箭疗伤”之嫌，为现代胆石病治疗的非主流选择。需知古人关羽刮骨之道！ 3．保胆取石放大了胆囊结石的手术适应证大多数胆囊结石患者没有症状，只有20％～30％患者在20年内会出现症状，只有1％患者首发相关并发症。此类患者根本无需手术，不能从保胆取石等手术干预中获益。 4．保胆取石过度强调了保留胆囊的功能胆囊结石患者因为胆囊既有病理损害，也有不同程度的胆囊生理功能不全，胆囊对胆道流变学的调节功能也受影响。长期随访无疑证明胆囊仍然是产生结石的温床，结石和症状复发再所难免。保胆＝保复发≠保留功能。 5．保胆取石夸大了胆囊切除术并发症风险胆囊切除术严重并发症包括胆管损伤、胆漏、出血和肠损伤。在一项大型(共8856例腹腔镜胆囊切除术)数据的研究中，严重并发症发生率为2.6%。严重并发症的类型和发生频率为：出血(0.11%-1.97%)、脓肿(0.14%-0.3%)、胆漏(0.3%-0.9%)、胆道损伤(0.26%-0.6%)和肠损伤(0.14%-0.35%)。在其他病例系列研究中，胆管损伤的发生率似乎已稳定在0.4%-0.6%。外科医生的经验越丰富，手术并发症发生率越低。 6．保胆取石过虑了胆囊切除术后综合征胆囊切除术后综合征是一组异质性症状(包括持续腹痛和消化不良)，可在胆囊切除术后复发和持续存在。60%的患者在因单纯性症状性胆石症行胆囊切除术后12周时腹痛可完全缓解。90％有症状胆囊结石患者在胆囊切除术后症状消失。相反，保胆取石因为遗留了病变的胆囊，增加了术后持续存在症状的风险。 7．保胆取石高估了病变胆囊的生理功能正常胆囊通过逆行性机制得以每天储存600ml胆汁，通过神经体液调控胆囊壁环肌和纵肌的节律收缩，使胆囊腔内压力高达300mmHg，将胆囊内70％的胆汁排出。保胆取石因为切开胆囊，破坏了胆囊壁内的环形和纵行肌完整性，也就破坏了胆囊舒缩功能的解剖学基础，加之胆囊已有病变，其术后功能如何让人生疑，遗留胆囊可能成为多余的摆设。 8．保胆取石忽略了胆囊癌与胆囊结石的关系胆囊癌是一种不常见但高致死性的恶性肿瘤；大部分病例是在患者接受胆石症手术时偶然发现的，这种情况下发现肿瘤的概率为1%-2%。因为胆囊解剖位置的特殊性和胆囊癌症状的模糊性及非特异性，该病在诊断时通常已处于进展期，这被认为与胆囊癌预后差有关。 70%-90%的胆囊癌患者存在胆石症，而胆石症病史似乎是发生胆囊癌的最强危险因素之一。来自上海的一项病例对照研究纳入了368例胆囊癌患者和959例健康对照者，结果发现存在症状性胆囊疾病(胆石症或自我报告的胆囊炎)的个体，发生胆囊癌的可能性是其他人的34倍。 研究发现，胆石直径大于3cm的患者，其胆囊癌的风险是胆石直径小于1cm患者的10倍，胆石症持续时间较长的患者(尤其是病程超过40年)胆囊癌的风险更高。 9．保胆取石遗留了再手术隐患保胆取石因为留下病变胆囊，术后症状和结石复发理论上不可避免，再次手术风险加大，最终难以保胆。保胆取石150年前首开治疗胆囊结石病先河，经过外科先辈往复尝试，仍然回归到今天推荐使用胆囊切除术治疗有症状胆结石，这一金标准已为外科医患所接纳。保胆取石目前尚缺乏循证医学支持，尤其是西方国家不做推荐。 参考文献： 1．Afghan NH, Vollmer CM. Complications of laparoscopic cholecystectomy. 2. Mehrotra B. Gallbladder cancer: Epidemiology, risk factors, clinical features, and diagnosis. 3．Afdhal, NH. Approach to the patient with incidental gallstones． No. 1-3 In: UpToDate, Post TW(Ed). UPToDate, Waltham MA. (Accessed on August 25, 2016) 4. Sabiston Textbook of Surgery（19th edition） 本文系蒲青凡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

据报道，我国近年来胆结石的发病率逐年上升，不得不引起我们注意！ 形成胆结石的病因有多种，比如不吃早餐和空腹时间过长的人容易形成胆结石，因为长时间的空腹会使胆汁分泌减少，胆汁中胆酸含量降低，而胆固醇分泌量不变，形成高胆固醇的胆汁，胆固醇处于饱和状态，从而在胆囊中沉积而渐渐变为结石！此外，肥胖者易患胆结石，如果一个人体重超过标准体重20镑，患胆结石的危险就会增加2倍；超过60镑，危险则增加倍！ 患了胆结石，除了药物治疗之外，在饮食方面也要科学安排，应做到“七要”与“五忌” 七要：一要多吃含维生素A的食物，如绿色蔬菜、胡萝卜、番茄、白菜等，平时应多吃些香蕉、苹果等水果。二要植物油炒菜，所吃的菜以炖 烩 蒸为主。三要常吃些瘦肉 鸡 鱼 核桃 黑木耳 海带 紫菜等。四要多吃促进胆汁分泌和松弛胆道后括约肌、利胆作用的食物，如三楂 乌梅 玉米梗须（泡茶慢慢喝）。五要吃早餐，不可空腹的时间太长。六要经常运动，防止便秘。七要减肥。 五忌：一忌胆固醇较高的饮食，如动物心 肝 脑 肠以及蛋黄 松花糕 鱼子及巧克力等。二忌高脂肪食物，如肥肉 猪油 油炸食物，油多的糕点也不宜多吃。三忌节假日或亲友聚会时大吃大喝。因为暴饮暴食会使促使胆汁大量分泌，而胆囊强烈收缩又会引起胆囊炎 局部绞痛等。四忌辛辣刺激调味品，如辣椒 胡椒等。五忌烟酒 咖啡等，这些带有刺激性食品会使胃酸分泌过多，胆囊剧烈收缩而导致胆道口括约肌痉挛 胆汁排出困难，易诱发胆绞痛。 榆林医院肝胆外科宣 王晔医师

胆囊结石是一种常见病，随着大家生活水平的不断提高、健康意识的增强，体检中意外发现胆囊结石的情况越来越多。大家知道有症状的胆囊结石就有手术治疗的指征，也就是说胆囊结石只要引起不适的症状就建议行手术切除治疗，而对于这种体检意外发现的胆囊结石，或者说没有症状的胆囊是否需要手术治疗呢？很多朋友都存在这方面的疑问。无症状的胆囊结石又称静息型胆囊结石，一般不需要手术处理，可观察和随诊，但如果处在下列情况应考虑行手术治疗：（1）结石直径≥3cm；（2）合并需要开腹的手术；（3）伴有胆囊息肉>1cm；（4）胆囊壁增厚；（5）胆囊壁钙化或瓷性胆囊；（6）儿童胆囊结石；（7）合并糖尿病；（8）有心肺功能障碍；（9）边远或交通不发达地区、野外工作人员；（10）发现胆囊结石10年以上。这上面每一条都有它深层次的原因，有疑问、感兴趣的患友可详细咨询。胆囊结石的手术方式主要是腹腔镜胆囊切除术（LC），技术相当成熟，创伤小、恢复快，尤其的是在南方医院肝胆外科无痛病房及快速康复病房建立以后，患者更能从其中获益，通常术后第2天就可痊愈出院，总住院时间一般为4天。本文系张起帆医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肝管结石手术一定要放置T管引流胆管吗？原则上需要放置T管引流胆管。T管可以减压胆道防止胆漏，引流胆管促进胆管愈合，支撑狭窄部位以扩张胆管，观察肝脏泌胆情况了解肝脏功能，创建胆道镜通道以便取除残余结石。 什么情况下可以不放置T管？T管给患者及家人带来不便，增加了患者及家人的心理压力，降低了患者的生活质量，延长了回归工作单位的假期。然而，不放置T管的后果远超以上不良感受。肝管结石手术不放置T管的条件极苛刻：有经验的胆道外科专家＋术中熟练的胆道镜技术＋优良的ERCP技术储备。三者缺一不可，相辅相成。 T管可以早点拔除吗？能否早期拔管要看放置T管的目的。 （1）减压目的：术后2周以上酌情考虑。 （2）取石目的：术后6周以上酌情考虑。 （3）支撑目的：术后3月以上酌情考虑。 （4）减黄目的：恶性胆道梗阻时终身置管，定期换管。 肝内胆管结石术后残余结石一定要取除吗？取尽结石是治疗肝管结石的第一目标。残余结石如果不取尽，势必会增加近期再发胆管梗阻、胆管炎、胰腺炎的风险，影响肝管结石的最终治疗效果，因此，对残余结石需要除恶务尽。 肝管结石术后残余结石取除的有效手段是什么？是经T管通道胆道镜取石。术后一定时期后，经T管形成的窦道，胆道镜可以逆流而上进入肝内胆管，通过网蓝套取残石，在一些碎石设备的辅助下可以取尽肝管残余结石。 术后多久才能经胆道镜取出肝管残余结石？保证胆道镜下安全取石的最短时间是术后六周左右。对于肝管结石患者来说，术后保护好T管在胆管内存留六周以上至关重要，因为至少术后六周才能形成可供胆道镜取石的牢固通道，对于有糖尿病、年老体弱、经腹腔镜手术等影响通道形成的患者，留管准备行胆道镜取石的时间要适当延长。 你的T管位置还对不对？肝管结石手术留有T管的患者，保证T管留在胆管内是术后患者首要照护问题，只有T管留在胆管内才能保障近期经胆道镜取出残余结石。 我们发现有部分留有T管的患者到时来做胆道镜检查或取石时，T管虽留在腹部但已脱出胆管，T管周围窦道连接胆管段已闭合，无奈只能放弃经该通道胆道镜取石，肝管残余结石也就留待以后处理了，掉入胆总管的较大残余结石可以尽早行ERCP取除。 你如何知道T管还在不在胆管内？1．看位置：看T管在腹壁皮肤处固定缝线是否松动或脱落，若是这样小心T管脱出。 2．看长短：看T管露出在腹外的长度，如果明显变长了，T管可能脱出胆管。 3．看颜色：每周一次定时开放T管，观察管中是否有带黄色的胆汁流出，如果没有或管内仅有少量不带黄色的液体流出，表明T管可能脱出胆管。 4．看医生：如果有上面情况，请你尽早去看医生，医生可根据情况决定进一步检查。 5．看检查：腹部B超检查可以初步判断T管是否脱出胆管；T管造影可以明确T管是否留在胆管内；如果在术后六周以内，怀疑有残余结石者需重新置管；如果已超过六周，直接行胆道镜检查、取石。 如何保护T管不脱出胆管？1．遵从出院时医护人员的叮嘱。 2．采用弹性腹带或胸带包扎上腹部。 3．在不需开放引流时可以取除T管连接的引流袋，将T管打折用线扎紧。 4．避免剧烈运动、提取重物，在突然增加腹内压力的活动如弯腰、咳嗽、打喷嚏、用力大小便等情况下要用手护住上腹T管所在位置。 5．怀疑有T管脱出时临时开放T管一次，检查有无胆汁流出。 6．定期（至少每二周一次）看附近专科医生。 经T管通道胆道镜取石是再次手术吗？不是再次手术。 经T管通道胆道镜取石无需麻醉、无需再次开腹，只是在取除T管后短时间内利用T管建立的通道采用内窥镜进行的检查和治疗如取石、扩张狭窄等。 肝管结石术后胆道镜取石风险大吗？胆道镜取石的风险不同于胃镜、肠镜风险。其风险主要取决于T管通道的完整性、牢固程度、顺畅性和残余结石情况。可能的风险包括T管通道不完整或破裂致胆漏或胆汁性腹膜炎、胆道出血、胆管炎、胰腺炎、取石失败等。这些并发症多数可以通过非手术方法治愈，极少数需要再次手术处理。 术后胆道镜取石痛苦吗？术后胆道镜取石不会引起剧烈疼痛，部分人有上腹不适、胀痛、恶心等轻微反应。少数人感觉明显，不能忍受者可选择无痛胆道镜。 影响取尽残石的因素有哪些？影响术后胆道镜取除肝管残余结石的因素包括： 1．手术中肝管结石残留情况：如果手术中遗留主要胆管大块结石，将增加术后取石难度。 2．T管穿出腹壁位置是否适当：如果T管穿出位置不恰当，就不能形成保障术后胆道镜取石要求的“粗、短、直＂通道，将影响术后取石的顺畅性，甚至取石失败。 3．取石者熟练的胆道镜技术。 4．患者的耐性：难取结石有时需要长时间、多次反复胆道镜取石，不能耐受者结石取尽不能实现。 肝管结石手术后近期、远期要重点关注什么？1．近期要关注有无复发性胆管炎，有发热或寒颤、肝区不适或疼痛、皮肤发黄等类似手术前表现者，应尽早就医处理。 2．远期要关注有无结石复发和肝胆管肿瘤发生：肝切除后并不意谓着结石不复发，块状结石多在取尽结石后一年以上形成；取尽结石后并不是就不会发生肝胆管肿瘤，超过10年以上的肝管结石发生肝胆管肿瘤的风险加大。 肝管结石如何安排随访？1．至少每半年复查一次肝胆超声检查。 2．至少每半年一次复查肝功能、血CEA、CA19-9。 3．每1－2年复查一次肝胆CT或MRI。 4．至少每年看一次专科医生门诊。

腹腔镜胆囊切除相关手术风险401医院肝胆外科 杨世忠 一般来说，腹腔镜胆囊切除是一个小手术，手术时间通常不超过1小时。但是，如果反复炎症刺激导致胆囊三角区粘连比较重，或者存在胆囊体部穿孔等急性炎症期表现，腹腔镜胆囊切除就会变得非常困难，手术时间大大延长，甚至不得不中转开腹。而且，无论困难的、还是简单的腹腔镜胆囊切除都存在出现手术相关并发症的风险，有些并发症甚至是致命的，因此我们决不可轻视这个“小手术”。胆囊切除手术的操作区域存在胆总管、肝总管、肝动脉、门静脉、胃、十二指肠、横结肠等诸多重要解剖结构，解剖辨认错误是发生手术并发症的最主要因素，充分掌握相关解剖知识是保障手术安全的前提。胆囊切除手术最危险的区域在胆囊三角（见图1），广义上，胆囊三角由肝脏下缘、右肝管和肝总管、以及胆囊管构成；狭义上，胆囊三角由胆囊动脉、肝总管、胆囊管构成。除了正常解剖结构，我们还应该掌握解剖变异。比如，胆囊动脉的变异（见图2）、胆囊管的变异（见图3、图4）。医源性胆管损伤是胆囊切除术最常见的并发症，发生率一般在0.1-0.6%。根据Strasberg-Bismuth Classification对胆管损伤进行分类（见图5），A型存在胆漏，来源于胆囊管残端或者胆囊床上的小胆管；B型为右后支胆管被夹闭；C型为右后支胆管存在胆漏；D型为肝总管侧壁损伤导致胆漏，但是没有大块胆管壁缺失；E型为肝总管横断伤伴有胆管狭窄，其中E1型指胆管狭窄距离左右肝管分叉大于50px，E2型指胆管狭窄距离左右肝管分叉小于50px；E3型指肝门部胆管狭窄，但是左右肝管相通；E4型指肝门部胆管狭窄，左右肝管各自孤立；E5型指除了肝总管损伤性狭窄，尚合并右后支胆管狭窄。胆管损伤最常见的原因是对胆管识别的错误，比如把胆总管或者肝总管认做胆囊管而进行离断。精细的操作和正确识别胆管结构才能避免医源性胆管损伤，术中胆管造影对于避免胆管损伤的作用存在争议，我们国内几乎没有一家医院把它做为一个常规手段来使用。超过90％的胆管损伤不能在胆囊切除术中及时发现，因此胆囊切除术后病人恢复不顺利时应排除胆管损伤的可能。胆管损伤的早期症状（术后48－72小时）往往是非特异性的，包括发热、腹部不适、肠鸣音恢复慢等。随着时间延长，胆管损伤的典型症状会逐渐显现，包括梗阻性黄疸、胆汁性腹膜炎、高热等。如果不能得到及时和妥善的处理，胆管损伤所继发的胆管狭窄和复发性胆管炎将进一步导致胆汁性肝硬化、门静脉高压等终末期肝病。腹部超声、CT和肝功能检查是最常用的诊断工具，诊断明确后往往需要通过MRCP进一步掌握胆管树的整体情况，评估胆管损伤的类型、部位和程度。胆管损伤的处理方式和发现胆管损伤的时间有关。对于术中发现的胆管损伤，如果是没有胆管组织缺失的胆漏，那么结扎细小的迷走胆管或者副肝管结扎即可，而肝总管或者胆总管裂伤可以通过可吸收线缝合，或者放置T管引流。如果是主要胆管的横断伤或者累及胆管的大部分管径，则首选胆管对端吻合，这样做对技术要求相对较高；没有相关经验时也可以选择胆管－空肠吻合，力争获得最大的吻合口。对于术后早期发现的胆管损伤（术后72小时内），小的裂伤仍然可以通过局部缝合解决；对于Strasberg-Bismuth分类E型的损伤，则可以选择胆管对端吻合或者胆肠吻合。对于术后中期（术后72小时至6周）发现的胆管损伤，可以选择局部修补或者胆肠吻合，胆管对端吻合通常不再可行。对于术后晚期（术后6周以上）发现的胆管损伤，小的损伤优先选择内镜下进行球囊扩张和放置胆道支架，严重损伤可以行胆肠吻合、肝切除、肝移植等。总之，对于胆管损伤的修复，其要点包括：① 必须保证胆汁引流通常，控制胆道炎症和腹膜炎，可以选择的引流方式包括穿刺置管腹腔外引流、开腹放置腹腔引流、内镜下放置胆道内支架等。② 任何胆管修复都应该在非感染的环境下进行。实际上，只要有效控制了胆管炎和腹膜炎，就可以尽快进行胆管修复，而不必被动等待胆管扩张。③ 胆肠吻合是最常用的胆管修复技术，胆肠吻合的技术要点包括采用可吸收线间断缝合、粘膜对粘膜吻合、采用胆管整形、纵向切开等方法尽量扩大胆肠吻合口等。④ 胆管损伤后的修复应该由富有胆道外科经验的外科医生进行，富有经验者的修复成功率远远高于一般外科医生。抱着侥幸心理进行胆道修复往往造成更多的麻烦。我们经常可以看到胆管损伤后仓促进行的胆管修复失败的病例，每一次的修复失败，都会给下一次修复带来成倍增加的困难，胆管损伤的平面越来越高，腹腔粘连越来越严重。到了后来，甚至连术中找到胆管都是一件非常困难的事情。因此，胆管损伤后第一次修复是至关重要的。胆囊切除术另外一个常见的并发症是胆漏，胆管损伤往往伴随着胆漏，胆漏也常常提示存在胆管损伤。胆漏的诊断依靠腹部超声、CT、腹腔穿刺等。充分的胆汁引流是治疗关键，包括穿刺置管腹腔外引流、内镜下放置胆道内支架等保守方法，必要时采取剖腹探查。腹腔内出血也是一个比较危急的并发症，病因包括胆囊动脉出血、胆囊床渗血、抽卡穿刺导致的腹壁出血等。少量渗血可以保守治疗观察，大量活动性出血则需要及时开腹手术止血。其它手术并发症还包括：腹腔内脓肿形成、切口疝、十二指肠或结肠等消化道损伤。另外，需要注意麻醉相关并发症，包括喉头水肿、心律失常、心脏停搏等，特别要注意拔管后的恢复期，这是麻醉相关风险最大的时段。笔者曾遇到一例拔出气管插管后出现喉头水肿的病例，患者气道完全关闭，氧饱和度直线下降。麻醉师判断准确，迅速给予肌松剂并再次插管，患者缺氧状态及时被纠正，没有出现不良后果。总之，腹腔镜胆囊切除虽然是一个小手术，但是它却蕴含着很多风险。我们应该记住，腹腔镜胆囊切除手术的并发症有三分之二发生在学习曲线早期（前100例手术），但是仍有三分之一的并发症发生在富有经验的外科医生（200例手术以上）。我们应该充分认识腹腔镜胆囊切除手术的风险，高度重视手术相关细节，从而最大限度减少乃至避免严重手术并发症的发生。图1 胆囊三角区示意图图2 胆囊动脉的变异图3 胆囊管走行变异图4 胆囊管引流区域变异图5 胆管损伤分型Strasberg-Bismuth

乳腺的自查与仪器检查1、乳腺的自我检查：首先要看：看双侧乳腺对称度，乳头位置有无内陷，皮肤有无凹陷；可以通过对着镜子双手插腰或者双手上举过头顶进行检查。摸：可以躺在床上，自己按照顺时针的方向逐步触摸乳腺。亦可以在洗澡时进行检查。自己触摸乳腺质地，是否有肿块，两侧是否对称， 挤压乳头是否有溢液，触摸腋窝淋巴结是否有肿大。很多乳腺疾病是患者自己发现的。2、常规仪器检查：包括乳腺彩超，乳腺钼靶X线+乳腺导管造影，乳腺磁共振。其中最常用的是乳腺彩超和乳腺钼靶。二者不存在谁比谁好，大家认为乳腺钼靶更准确一些，其实这是误区。二者各有所长，都需要检查。通常钼靶对于乳腺钙化，乳腺组织结构扭曲异常及一些恶性疾病效果更好些。但对于乳腺组织较致密，较厚的患者或者疼痛很严重或者乳腺较小的患者不建议做钼靶；乳腺彩超对于发现乳腺小结节更准确，但对细颗粒样钙化不敏感。因此通常建议大家超声3-6个月查一次，乳腺钼靶一年查一次。乳腺磁共振由于价格比较昂贵，因此只建议有条件的患者做。乳腺导管造影只适用于乳头有溢液的患者。3、乳腺特殊检查：包括细针穿刺活检和切除活检。用于确定肿块的性质。本文系周毅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

前面说到影像学无法100%的准确判断肿瘤的良恶性，最终还是需要病理诊断确诊，所以某些影像学报告是良性的乳腺肿瘤也可能需要手术。那么那些可以随访，那些需要手术呢？下面咱们详细说一说。●小纤维瘤可观察，3

夏天将至，又到了急性肠炎高发的季节。多数急性肠炎患者都是由于不洁饮食所致。好多人一听有炎症首先想到的就是吃抗生素，比如诺氟沙星，或是止泻药，比如蒙脱石散。可是面对急性肠炎，服用上述药物，不一定管用。 事实上很多情况下的急性肠炎不需要吃抗生素，相反，如果乱用抗生素反而会引起胃肠道不良反应，导致肠道内菌群紊乱，加重肠黏膜损伤，不少患者还会落下肠功能紊乱的后遗症，医学上称为感染后肠易激综合症。因此，面对急性肠炎，一定要有科学的认识，和正确的处理方式。 大多数急性肠炎都为感染性肠炎，可分为细菌性、病毒性、真菌性、寄生虫性肠炎。其发生多由于饮食不当，暴饮暴食；或食入生冷腐馊、秽浊不洁的食品。病人多表现为恶心、呕吐、腹泻，大便次数超过每天3次，甚至数十次不等，大便呈水样，深黄色或带绿色，恶臭，可伴有腹部绞痛、发热、全身酸痛等症状。病人以恶心、呕吐为表现者称急性胃炎；以腹痛、腹泻为表现者常称为急性肠炎；呕吐，腹泻同时并见者，为急性胃肠炎。 急性肠炎该如何治疗首先，要防止脱水。由于严重的呕吐和腹泻，可使胃肠道丢失大量液体，出现水及电解质平衡紊乱，如等渗或高渗性脱水、代谢性酸中毒及低钾血症，并出现全身中毒症状，所以应适当补充水分及电解质。推荐大家一种家庭治疗的方法: 300ml温水，放入食盐少许，浓度1%为宜，每天饮用3-5次。或者至附近药店购买一种名为“口服补液盐”的药物，用300ml温水兑服，每天3-5次。接近生理指标浓度的盐水，可有效补充电解质，同时有助于恢复肠道功能。如果呕吐剧烈，不能饮水的情况下，则需要及时至医院就诊，防止因剧烈呕吐造成贲门撕裂，消化道出血，电解质紊乱等并发症。 其次，严格控制饮食，这点非常重要！对于急性肠炎的患者，由于上胃肠道功能尚良好，大多不影响食欲，这时候尤其要控制饮食，以流食或半流食为主，如米汤，白粥，藕粉，还可以适当配用少油咸菜，坚持至少1周。标注:对于老年体弱患者，这一方法并不适合，建议至医院就诊。症状缓解后，1个月内避免生冷，辛辣食物刺激，少食用粗纤维食物，如韭菜，芹菜等。 第三，合理应用抗生素，在未得到医生的建议前，不可自行服用抗生素。人体肠道内存在大量细菌，大多为益生菌，可帮助消化，急性肠炎发生时，多存在菌群紊乱，抗生素会加重这种现象，而且肠道黏膜自我修复能力很强，对于轻度急性肠炎的患者，保证补水的前提下，大多可自行恢复。重症急性肠炎患者，甚至出现中毒症状的患者，则需要至医院就诊。 第四，慎用止泻药，腹泻在排出大量水分的同时也将很多致病菌及其产生的毒素排出体外，盲目止泻会延缓致病菌在体内的清除，加重病情。个人建议，在无医生指导下，最好不要擅用止泻药。 第五，适当使用益生菌制剂，感染性肠炎根本的机制是外来细菌侵袭或者肠道内原有菌群平衡被打破，合理的应用益生菌制剂如地衣芽孢杆菌、枯草芽孢杆菌活菌等，可有助于恢复肠道功能。 如何预防急性肠炎1.养成良好的卫生习惯和饮食：不洁饮食是急性肠炎最主要病因，尤其是小朋友，要养成饭前便后洗手的好习惯。对于凉菜，隔夜食物，最好慎用。 2.注意饮食卫生：大家一定要避免进食腐坏变质的食物，隔夜的食物最好避免食用，或者一定要在加热后再食用。 3.避免生冷辛辣粗纤维食物：尤其在急性肠炎恢复期，这些食物往往会刺激我们的胃肠粘膜，留下肠功能紊乱后遗症。 4.防暑的同时不要贪凉：夏天天气炎热，很多人喜欢将空调调到很低的温度，但是胃肠道对于低温很敏感，温度过低会导致胃肠蠕动过快，引起腹痛、腹泻等一系列症状，医学上称之为“胃肠型感冒”。 本文系石卉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。